Николай Семашко — советский партийный и государственный деятель, врач и один из организаторов советской системы здравоохранения, часто называемой моделью Семашко. Эта система включала в себя не только организацию медицинской помощи, но и успешно вписывалась в налоговую, социальную и политическую сферу всего государства. В 90-ые годы Россия перешла на метод социального страхования, действующий до сих пор. На конгрессе "ОргЗдрав — 2024" специалисты провели сравнительный анализ, демонстрирующий пугающее превосходство советской организации здравоохранения, и указали на явные сильные стороны системы Семашко. Подробнее — в материале Накануне.RU.
20 сентября этого года исполнится 150 лет со дня рождения Николая Александровича Семашко. Как отмечают эксперты здравоохранения, пока существовала система Семашко, о ней никто особо не задумывался и отдельно не выделял, но так и бывает со здоровым человеком, пока он не заболеет. Актуальность идей Семашко спустя сто лет поражает — она обусловлена тем, что сегодня мы живем при деградации идеи общедоступной медицинской помощи, об этом говорит директор Центра проблем организации финансирования и межтерриториальных отношений Финуниверситета при Правительстве РФ Андрей Рагозин:
"У системы Семашко сложная судьба, она прекрасно существовала 50-60 лет, но когда обвал советской экономики привел к необходимости принятия непопулярных решений и система заболела остаточным финансированием — все плохо кончилось. Сейчас доступная медпомощь из цивилизационного стандарта 20 столетия превратилась либо в пустую декларацию или в недостижимую утопию. Китай и США не имеют и не планируют создавать систему общедоступной медицинской помощи, половина населения не имеет доступа даже к базовой первичной медико-санитарной помощи".
У системы Семашко есть ряд конкретных преимуществ и в организации медико-профилактической помощи, и в части финансирования здравоохранения, и в работе с пациентами. Судя по опросам, самые востребованные из них сегодня — это бесплатное ежегодное оздоровление работников предприятий, доступность участковой службы, в плане финансирования — оно должно осуществляться из федерального бюджета с участием средств работодателя, оплата труда медработников должна осуществляться на основе тарифной сетки, а пациенты ожидают, чтобы врачи поликлиники принимали не 12 минут, а 20, чтобы сроки ожидания консультации врачей-специалистов не превышали 3-7 дней при подозрении на онкологические заболевания и были не более 14 дней в других случаях. Медицинские работники были вежливыми и объясняли все подробно, и не менее важно, чтобы участковая служба была в шаговой доступности от места проживания (не более 30 минут пешком). Такие данные опроса представили на международном конгрессе "ОргЗдрав" в этом году.
В основе системы Семашко были налоги, привязанные к ВВП
ОМС, пришедшее на смену системе Семашко, имеет ряд принципиальных отличий, главное из которых — база доходов, ранее привязанная к общим налогам и налогам с оборота предприятий, ко всему ВВП, именно так система Семашко смогла быстро обеспечить эффективное финансирование страхования уже в 1935-1936 годах, рассказывает Андрей Рагозин и приводит наглядную таблицу, сравнивая систему с сегодняшним социальным страхованием.
Позитивные меры отмечены зеленым, а проблемные зоны — красным. И как мы видим, система Семашко бьет практически по всем показателям сегодняшнюю систему социального страхования:
Социальное страхование обречено на масштабные платежи в рамках оказания медицинской помощи. За платежи, лимиты, франшизы, управляемое финансирование — необходимая часть для того, чтобы дополнить то, что не добирается со стороны Фонда оплаты труда. Напротив, привязанная ко всему ВВП система позволила свести к минимуму личные расходы в СССР, это были расходы на амбулаторные лекарства, хозрасчетные, добровольные услуги отдельно работающих хозрасчетных клиник. Экономические преимущества базы доходов системы Семашко — главный источник успеха здравоохранения СССР. Причина массового отказа развитых стран от взносов с зарплат в пользу общих налогов.
"Модность советской интегративной модели объединения провайдера и плательщика, не противопоставление их — один хочет заплатить меньше, второй получить больше, — есть во всем мире, эта интегративная модель работает в Израиле, где большинство клиник принадлежит своим страховщикам, возьмите наши ДМС-ные страховые компании, там своя медицинская компания и хорошо управляются они такими компаниями, кстати, и по качеству, и по цене. Все решения, о которых мы сейчас говорим, уже внедряются. Целевой оборотный налог уже используется в ряде стран: Бразилия, Иран, Чили, Италия, там есть целевой НДС, который идет на выравнивание. В Исландии отличная система здравоохранения, одна из лучших в мире, полная копия советской системы. Я очень рекомендую поинтересоваться страной. Все эти вещи уже работают, мы просто предлагаем вернуться, и пока еще живо то, что было у нас, вернуть нам наши утраченные позиции", — говорит Рагозин.
В основе здравоохранения экономика, более того — политэкономия, именно так создавалась система Семашко. Поэтому сегодня говорить о проблемах медицины — отсутствия кадров, высоких зарплат, развития преподавательского состава, уровне обучения — это начинать с конца. Сегодня мы впервые говорим о методологии, говорит основатель системы обязательного медицинского страхования (ОМС) РФ, профессор, доктор экономических наук, кандидат медицинских наук Владимир Гришин. При этом он признает, что, создавая систему ОМС, он с коллегами пытался сохранить советскую, как мог, но изменение без всякого разрешения и спроса налоговой системы, перевод с общих налогов, налогов с оборота на социальное страхование сделали свое черное дело.
"Мне довелось представлять Российскую Федерацию во Всемирном банке от Правительства РФ, они предупреждали, что возникнет конфликт здравоохранения с экономикой. Так и произошло. Потому что вы отнесли страховые взносы на себестоимость продукции и она сразу увеличилась в три раза, плюс 13%, плюс НДС. Сегодня проблема заработной платы не то, что там нужно увеличить в два раза, нужно еще и плюс на 40% увеличить. Мы плохо изучаем зарубежный опыт. А они хорошо изучали советский опыт. Я сегодня спрошу: а кто знает материалы основных направлений развития советского здравоохранения до 2000 года? Тишина. Никто не знает, а там было 65% доля РСФСР, то есть Российской Федерации. Я участвовал в написании этого документа в 1987 году, поэтому знаю. Сегодня мы впервые говорим о том, что нужно наследовать собственный опыт и разбираться в методологии", — говорит Гришин.
Кто ученики и кто учителя?
Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), доктор медицинских наук, профессор, академик РАН (2013), заслуженный врач РФ Николай Володин на конференции "ОргЗдрав — 2024" вспоминает принципы единой системы здравоохранения по Семашко.
"Николай Александрович в основу всего ставил науку и образование, которые определяют развитие здравоохранения на каждом ее этапе", — говорит эксперт.
Так, если брать ретроспективно, то в 1920-х годах был организован научный институт народного здравоохранения им. Пастера. Затем Семашко взял на себя организацию кафедры социальной гигиены, в 1930 году, благодаря завету Николая Александровича о том, что материнство и детство должны иметь приоритет, был организован первый в мире педиатрический факультет.
"Обратите внимание — 1946 год, первый год после войны — в Советском Союзе организована ординатура. Ординатура для врачей", — рассказывает Володин.
В 1968 году было принято решение об интернатуре и оно оказалось абсолютно верным. Все врачи, окончившие медицинский вуз, должны пройти годичную интернатуру, потому что наука пошла вперед, поясняет специалист, и требования к врачу изменились, врач должен был знать больше.
"Нам удалось создать многоуровневую систему непрерывного медицинского образования. И вот 1997 год — совместные коллегии минздрава и Минобразования России сократили количество приема с 32 тысяч до 19,8 тыс. человек. Но при этом все остальные деньги пошли на послевузовское образование".
Среди прочего заслуженный врач РФ Николай Володин говорит о том, как строго Минздрав раньше подходил к созданию медицинских факультетов, и что происходит сейчас, ни один вуз не мог обойтись без согласования с министерством. Организация медицинских факультетов шла только по согласованию с Министерством здравоохранения. Два министра поставили свою подпись под этим решением. Сегодня 48 вузов Минздрава и почти 70 факультетов в Министерстве образования. Чем это обернулось?
"Я когда выезжаю на периферию, вижу, что творится, когда 300 иностранных студентов, а на шестой курс приходит студент из Таджикистана, который еле-еле говорит на русском языке, а ему заведующий кафедры должен поставить положительную оценку. На шестом курсе! Это нонсенс, но это жизнь. Никто не знает, как организовали эти факультеты. А у Минздрава была жесткая позиция к открытию этих факультетов", — говорит Володин.
Уровень преподавания падает, а все почему? Система Семашко предлагала полное формирование молодого специалиста, начиная с научного студенческого кружка, интернатуры, ординатуры, аспирантуры, затем специалист становился ассистентом, доцентом и, наконец, профессором. При этом вокруг него был ореол уважения, его авторитет мотивировал студентов идти в науку и развиваться. И дело не только или не столько в идеологии. Все это очень хорошо поддерживалось старым-добрым способом — деньгами. Володин приводит сетку:
"При этом оплата труда ассистента была в два раза выше, чем оплата заведующего отделением. 140 рублей получал завотделением, 275 рублей ассистент кафедры, доцент 350 рублей, профессор — 450 рублей. Если преподаватель готов был написать монографию или учебник — пожалуйста, получи творческий отпуск и за свою зарплату в домашних условиях готовишь тот труд, который потом используют все преподаватели. Сегодня за каждую статью преподаватель должен платить свои деньги, не говоря уже об аспиранте, об ординаторе".
Квалификация, как медицинская, так и педагогическая (ассистенты, доценты), к сожалению, становится ниже, подводят итог эксперт на "ОргЗдраве". Большинство работает на 0,25% и 0,5% ставки и это, как правило, городские врачи, у которых основная работа в отделениях с больными, а студенты где-то, где угодно, но не у постели больного. Катастрофа с клиническими базами кафедры и с учебными площадями. Занятия ведутся в коридорах, в симуляционных кабинетах, но не в палатах. Есть симуляционные центры, но какова их эффективность? Нет законодательства о клинической университетской базе — есть разговоры, но они без результата пока, разводит руками Володин: "Престиж кафедры и сотрудников в глазах студентов падает".
Подводя итог, спикер напоминает, что престиж преподавателя высшей медицинской школы в СССР был обусловлен прекрасной профессиональной подготовкой, постоянным повышением уровня знаний и как результат научно-исследовательской деятельности, отслеживание новой информации, опубликованной как в отечественной, так и в зарубежной литературе, говорит Володин. Лечебная, консультативная, образовательная, научная и общественная деятельность. При этом оплата труда превосходила таковую и рядовых врачей и заведующих отделением. Творческий отпуск с сохранением заработной платы на написание учебника. Конечно, у системы Семашко были ограничения — по базе доходов, не было целевого источника финансирования, наблюдалась некоторая уязвимость, но это не означало, что в целом ее нужно было демонтировать и заменить.
Система Семашко по-прежнему актуальна
Директор Центра проблем организации финансирования и межтерриториальных отношений Андрей Рагозин подчеркивает, что главное для него, как для экономиста то, что система Семашко смогла связать социальную сферу не только с здравоохранением, но и пенсионную систему, образование и прочее с экономикой так, чтобы росло и то, и другое, и третье. В этом ее простота и красота.
"Сейчас говорят так — вырастет производство, и мы дадим что-то на здравоохранение. Еще раз возвращаемся к прошлому, 1930-1940 гг., нищая страна строит ДнепроГЭСы пытается выкарабкаться из нищеты и одновременно в 90 раз увеличивает расходы на здравоохранение. Немыслимо. Но это работало. Но это та уникальность, которая утрачена", — говорит эксперт.
"Налоговая система СССР сформировалась в 1930-м году, это очень интересный год был на самом деле. Что сделали, чтобы сложную военно-коммунистическую систему превратить в понятную налоговую систему? Собрали разных ученых, систематизировали их работу, и сказали, что вы должны договориться друг с другом, не спорить, а найти наиболее приемлемое решение. В итоге было два предложения: заменить всю налоговую систему одним налогом с оборота, второе — двумя налогами. Потом было голосование. Услышьте, 1930-ый год — голосование, и был сделан институт", — говорит Разгоин.
Эксперт не удивляется тому, что сейчас никто не помнит, что такое налоговая служба СССР, а ведь был институт. Просто, когда есть институт, который хорошо работает, никто его не замечает. Эффективность работающей идеально системы делает ее незаметной, сейчас мы только и говорим про налоги, а тогда забыли об этом, повторяет он. Но система была. И именно такая налоговая система — точка опоры для нашего здравоохранения.
"Главное, что сделал тогда Сталин, — в дополнение к истории создания системы здравоохранения СССР, — это подписал указ о повышении оплаты труда профессорско-преподавательского состава, — говорит ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), российский ученый, доктор медицинских наук Гузель Улумбекова. — Это дало толчок развитию нашей науки. Сейчас президент на ПМЭФ красной линией отметил важность кадров и мозги кадров, они будут определять будущее нашей страны. А раз так, то профессия преподавателя, педагога должна быть такой же высокооплачиваемой. Тогда было сделано в не очень богатом Советском Союзе, и это надо будет сделать сейчас".