Тема низкой рождаемости — это не только про здравоохранение, в этом вопросе важную роль играют социальная сфера и экономика, тем не менее на международном конгрессе "ОргЗдрав–2024" попытались рассмотреть проблему со всех сторон и предложить срочные меры, ведь кризис превращается в катастрофу: уже сегодня число родившихся по субъектам Российской Федерации за 2023-2024 гг. составляет отрицательную величину —1,4%, говорят эксперты со ссылкой на свежую статистику. Улучшение демографической ситуации в России произойдет только при условии появления большого количества многодетных семей. Но, как показывают социальные опросы, пока и мужчины, и женщины сходятся во мнении, что если и рожать детей вообще, то остановиться стоит только на одном ребенке. Как стимулировать рост рождаемости, поддерживать репродуктивное здоровье, а в итоге поднять демографию — обсуждали на "ОргЗдраве–2024".
"Отрицательный рост" в демографии
Демографический кризис в Год семьи — это не ирония, а скорее горькая усмешка. Причин "отрицательного роста" много, потому государство объединяет усилия медиков, социальных служб и придумывает новые меры поддержки семей по регионам, так как это общая проблема для всей страны. Владимир Путин в своем Послании Федеральному собранию предложил запустить новую комплексную программу по охране материнства, сбережению здоровья детей и подростков, в том числе репродуктивного здоровья.
"В числе приоритетов программы станет расширение сети женских консультаций, модернизации перинатальных центров, детских поликлиник и больниц", — сказал президент.
Соединение мер материального стимулирования и идеологических, конечно, дают свой эффект, но чаще всего в регионах, где бедное население составляет около 20%. Речь о республике Алтай, Тыве, Бурятии и республике Саха, а также меры имеют наибольший эффект на Кавказе, где и так неплохая рождаемость. Но среди минусов — количество проживающих в этих регионах женщин фертильного возраста менее 3 млн. А вот в столичных агломерациях, где как раз высокая концентрация молодежи, меры государства по стимулированию высокой рождаемости дают лишь ограниченный эффект.
Совершенно нет эффекта в Поволжье и на юге России, об этом рассказала главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Алтайского края, главный врач КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный центр" Ирина Молчанова. Катастрофически падает рождаемость в регионах, ситуация в которых за это и была названа "демографической зимой", — а это 29 регионов Центрального и Северо-Западного федеральных округов.
В чем же причина?
Одна семья — один ребенок
Что мы имеем к сегодняшнему дню? Демографическая ситуация в нашей стране остается одной из самых острых тем для дискуссий. Среди хороших новостей — что все же большинство молодежи в России так или иначе хотят создать свою семью в будущем. Так что потенциал демографического благополучия, судя по социологическим исследованиям, достаточно большой. А вот среди рисков демографического неблагополучия то, что хотят эти молодые семьи завести лишь 1-2 ребенка в 60% случаев, 15% не хотят иметь детей вообще и лишь 10% рассчитывают родить трех и более детей.
Министр здравоохранения Бурятии Евгения Лудупова говорит, что по итогам исследования в регионе выяснилось, что большинство молодых людей готовы вступать в брак до 30 лет, но репродуктивные планы у мужчин и женщин "не оптимистичны": хотят иметь одного ребенка 34% — что женщины, что мужчины, тут показатели практически сходятся. Тренд многодетности еще не прижился — лишь 0,4% опрошенных хотят более четырех детей, 1,1% — четверых, 6,1% — троих, 25% — собираются завести двоих.
Цифры говорят сами за себя — сохраняется "популярность" семьи с одним ребенком.
Запретить аборты?
Для улучшения демографической ситуации с начала года каждый регион самостоятельно исполняет программу по профилактике абортов. Дело еще не дошло до жесткого ограничения подобных процедур для частных организаций, но работа идет за счет информирования о мерах поддержки матерям и личных разговоров с врачами — небольшое количество отказов от аборта все же фиксируется. В Бурятии говорят о том, что сейчас стало на 500 родов больше в год из-за доабортного консультирования.
Чиновники на местах уверены, что дело не в том, что государство оказывает мало мер поддержки многодетным семьям, а в том, что об этом слишком мало информации. Потому запустили широкое информирование о мерах социальной поддержки прямо в женских консультациях и поликлиниках. Якобы с профилактикой абортов такая мера более действенна, чем откровенные запреты, что радует.
Тем не менее, главным барьером для создания собственной семьи и для появления детей остается желание молодого поколения "пожить для себя" и страх ответственности. Для работы на идеологическом поле рассматривают введение курса по семьеведению для студентов, которые собираются вступить в брак, а в некоторых регионах подобное образование думают запустить уже в школе.
Власти той же Бурятии, например, проводят совместную работу с Министерством образования, там запустили пилотный проект "Пора все знать" по воспитанию репродуктивных привычек ответственного отношения к здоровью для школьников с 11 лет и уроки семьеведения в колледжах, рассказывает министр здравоохранения Бурятии Евгения Лудупова на конгрессе "ОргЗдрав".
Акушерско-гинекологический аспект
"Наша задача очень конкретна, — говорит главный врач КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный центр" Ирина Молчанова, — обеспечить каждой семье желаемое количество здоровых детей, сохранив жизнь и здоровье матери".
Помимо агитации среди тех, кто может родить, но не хочет, цель программы повышения демографии — помочь родить тем, кто хочет, но не может. Лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) развивается во всех регионах, и эффективность остается стабильной, многие технологии введены в систему ОМС. Опять же, чем раньше женщина обращается за помощью, тем выше шанс, что лечение сработает и вспомогательные способы помогут.
Следующей, но не по значимости, проблемой для акушеров-гинекологов является репродуктивная потеря беременности на позднем сроке, то есть, после 12 недель.
"Если посмотреть статистику на примере нашего края, — говорит Молчанова, — на первом месте прерывание беременности после 12 недель по причине декомпенсации соматической патологии. На втором месте — самопроизвольные выкидыши, а на третьем месте — неразвивающаяся беременность".
Соматические болезни — один из важнейших факторов сегодня в решении проблем с демографией, так как средний возраст рождения первого ребенка у женщин в России сдвинулся уже к 32 годам, говорит эксперт. К этому возрасту в организме накапливается определенное количество болезней, которые оказывают влияние на беременность. Речь о патологиях эндокринной системы, болезни мочеполовой системы.
Как рассказывает Ирина Молчанова, был составлен "Портрет беременной в 2023 году", и он достаточно удручающий с точки зрения общего здоровья пациентки.
"Мы сейчас строим превентивную медицину, нацеленную на профилактику. — говорит Молчанова. — Мы говорим о диспансеризации, о рисках, когда речь идет о продолжительности жизни, а сюда же нужно отнести еще и прогноз на реализацию репродуктивной функции. Мы должны оценивать здоровье человека и с этой позиции", — считает эксперт.
ЭКО не спасает?
Такие высокозатратные меры, как ЭКО, в целом приносят не очень большой прирост по рождаемости. Прирост варьируется год от года, но, например, в Санкт-Петербурге от всего количества родов в целом, процент рожденных вследствие ЭКО составляет всего 4-5%, рассказывает главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Виталий Беженарь.
Эксперт советует не делать большую ставку на ВРТ — это не панацея от демографического кризиса, должны быть какие-то другие меры, считает он: "Конечно, такие технологии нужны, но это не задача номер один. Гораздо важнее, на мой взгляд, акцентировать наше внимание на вопросах диспансеризации, профилактики и мотивировании женщин на беременность, хотя мы понимаем, что у каждой женщины есть права".
Эксперт приводит статистику агломерации Северной Столицы — естественный прирост населения в Санкт-Петербурге превратился в неестественную убыль. Так, в 2019 году он впервые составил отрицательную величину — минус 308 человек, а в 2020 году уже минус 17 тыс., в 2021 году — минус 30 тыс.
"У нас с 2016 года рождаемость упала на 30% в регионе. С 2022 года по 2023 год число женщин репродуктивного возраста возросло, а рождаемость все равно падает, — эксперт разводит руками, — демографическая яма 90-х имеет не такое уж значение, здесь много других факторов, ведь женщин стало больше, а детей больше не становится".
По мнению, которое высказывает Виталий Беженарь, социальные меры чуть-чуть опоздали. В итоге, по стране число родившихся по субъектам РФ за 2023-2024 гг. составляет —1,4%.
Главная ставка в борьбе за высокую рождаемость должна быть сделана на диспансеризацию, считает Виталий Беженарь. И с этим власти могут помочь. В Санкт-Петербурге пытаются внедрить пилотный проект "Мотивационное анкетирование", нацеленный на выявление нарушений цикла, как обязательную составляющую на приеме у терапевта при плановом посещении врача. Цифровые технологии экономят время специалиста, женщина самостоятельно заполняет анонимное тестирование и автоматически получает запись к врачу через Госуслуги — вот одна из действенных мер, говорит эксперт. При доабортном консультировании этот метод работает и показывает хорошие результаты. Разработанный опросник направлен на быстрое, анонимное определение основных факторов нарушения репродуктивного здоровья.
"Это простая мера, элементарная, но внедрялась сложно, — говорит Виталий Беженарь. — Инициатива нашего университета — сделать такой элементарный опросник, чтобы каждый врач на приеме делал срез репродуктивного здоровья женщины в момент осмотра. Сразу по результатам тестирования пациентка получает персональные рекомендации на основании полученных ответов, переходит по ссылке на Госуслугах и самостоятельно записывается к целевому специалисту. Не врач ее направит, а она уже записана через Госуслуги".
Не старородящие, а "нереализованный репродуктивной потенциал"
В целом, ситуация выглядит так, что рождаемость росла до 2015 года, особенно быстро после введения материнского капитала в 2007 году, и практически весь прирост произошел за счет вторых и последующих рождений, после 2015 года началось снижение за счет первых и вторых рождений.
"Суммарный коэффициент рождаемости первенцев сейчас очень низкий, вряд ли он будет падать дальше, потому что он и так уже почти на дне. А вот рождаемость вторых детей продолжает снижаться. При этом рождаемость третьих и последующих все это время либо продолжала расти, либо оставалась стабильной", — говорит научный сотрудник РАНХиГС Игорь Ефремов.
В институте рассмотрели ряд мер, помимо экономических и социальных, которые помогут стране выбраться из кризиса. Эксперты считают, что тут хорошим инструментом станет использование нереализованного репродуктивного потенциала многочисленных людей старших детородных возрастов, а также меры поддержки при рождении третьих и последующих детей.
Меры по снижению интергенетического интервала дадут возможность более полно реализовать желаемое рождение вторых и последующих детей при более позднем материнском дебюте.
Среди социальных мер — полное обеспечение в уходе за маленькими детьми (это и ясли, и няни при надобности), что ускорит возвращение матери на работу и рождение следующего ребенка. А среди медицинских — полное быстрое и бесплатное оказание помощи в ВРТ. Применение таких технологий должно вырасти в 2-3 раза, относительно нынешней величины, считает Игорь Ефремов.
А также обязательно женщина должна быть информирована о мерах поддержки, о статусе своего здоровья и о том, где она может получить при необходимости медицинскую помощь.
Юлия Витязева, журналист, соучредитель фонда "Помогаем нашим", оговаривает при этом, что главное после всех этих мер — чтобы женщину не начали воспринимать как инкубатор:
"Почему никто из экспертов, кто топит за ранние роды и многодетность, не говорит о таких проблемах, как послеродовая депрессия, восстановительный период, в этом смысле кто будет помогать женщине? Дальше вся помощь сосредотачивается на социальной поддержке семьи, на капитале, но не на здоровье женщины и не на ее самочувствии. На это тоже стоит обратить внимание".